どの治療法を選択するか
これまで、「癌など手術で取ってしまうに限る」と思っていました。医者だって、まず勧めるのは「手術」と相場が決まっていますから、癌と告げられたら誰でもそう思うに違いない。
担当医師からは「手術と放射線療法の治療成績は同程度」という説明を受けたが、「どちらが優れているか一概には言えない」というだけだろう。
同じ治療法であっても、医療機関ごとに技量差があるので優劣はある。したがって治療法と医療機関をセットで考えないと比較はできない。医師から特定の治療法を勧められた場合でも、その病院の都合もあるかもしれないと考えると治療法の選択は慎重にならざるを得ない。医師に「治療成績は同等なのであなたの意思で決めてください」と言われれば、患者ファーストのように感じるが「お約束のフレーズ」なのである、鵜呑みにしてはいけない・・
がんと知らされたあと、担当医からは矢継ぎ早に多くの治療法についての説明を受けたが、「摘出するかどうか」に迷いがあったため、担当医には、しばらく考えさせてほしいと伝えて、およそ２ヶ月以上も回答を保留しました。そろそろ決めないと癌が進行してしまうかもしれませんよ、、という医師の話に怯えながら・・
迷い： どの治療法を選ぶかが決まらないうちはなんとも落ち着かない、先がみえないという不安からだ。このふわふわした気持ちがずっと続くかと思うと、いっそ医者に言われるまま切ろうか、という考えも浮かぶ。そうすればもうあれこれ考えなくて済むかもしれない・・。
#Surgery
全摘手術 ”癌など切ってしまうに限る?”
癌と聞いて、まっ先に思い浮かんだのは手術ができるのか？、つまり「手術によって摘出できる程度の進行度の癌なんだろうか？」ということ。もし、小さな癌なら取ってしまえ 、それですべて済むと思いました。
担当医からは、全摘手術にはこのようなメリットがあると説明されました
- 手術では摘出した組織の病理診断によって、生検や画像診断よりも正確に進行度や悪性度を知ることができる。
- 通常、摘出手術と同時に行われる骨盤内リンパ節郭清（※）によってリンパ節転移の有無が確認できる。
- もし、手術後再発した場合でも放射線治療が受けられるので、チャンスは２度ある。しかし、初回治療に放射線を選んだ場合には、再発時に放射線再照射はできない。
- 手術によって癌を取り切れれば再発はしない、手術は最も確実な治療法である
※リンパ節郭清：リンパ節を切除すること、根治性を向上させるために必要とされ３０個以上ものリンパを取り除くことが多いが医療機関によってその実施状況は異なる
そして、手術には大きく分けて開放手術とロボット支援手術の２つがある、と言われそれぞれの違いの説明を聞いた。
ロボット支援手術（da Vinci Surgical System）
ダヴィンチによるロボット支援手術は、従来の手術に比べ傷の大きさを最小限に抑え、術後の回復期間も短く低侵襲であるという特徴がある。しかし肝心の根治性は、開腹手術に比べて格段に良いというわけではない。術後尿もれに悩まされる可能性もあるが、それはロボット支援だけでなく全摘手術に共通する問題である。私の癌の場合には・・あまりお勧めできないが「ダヴィンチがご希望ならいつでも紹介状を書きますよ・」と言われましたが・・そう言われたら、この選択肢は私にとって「ない」と同じでした。
画像：da Vinci Xi – Surgical System│Acibadem International
da Vinci：
従来の「腹腔鏡手術」は、傷の大きさを最小限に抑え術後の回復期間も短いが、低侵襲の腹腔鏡手術を実現するには、医師の繊細なスキルが必要とされた。このため腹腔鏡は日本や韓国がリードしてきたが、海外ではその難易度から一般的とは言えない状況だった。
そこに登場したのがダ・ヴィンチ・サージカルシステムというロボット支援手術で、難易度の高い腹腔鏡手術の際の自由度が格段に向上し、手術の正確さを上げることができる。ダヴィンチによる全摘は傷が小さく、一般的には機能の温存に優れ、身体への負担も比較的少ないとされる。ただし、ロボット手術であっても、摘出するのは前立腺と精嚢で、操作するのは医師であるため、手術の内容自体は開放手術と何ら変わらない。
画像：intuitive-surgical-da-vinci
da Vinciについて | 日本ロボット外科学会
ミニマム創手術（小切開腹腔鏡補助下 前立腺全摘術）
従来の開放手術よりも切開創を小さく（6cm程度）して、腹腔鏡補助下で行う開腹手術がミニマム創。この手術は従来の手術より技術的に難しいのですが、ハイビジョン腹腔鏡を使った拡大視により精密な手術ができる。これにより出血は少なく輸血を行う事は殆どない。開放手術よりは身体への負担は軽い。
拡大前立腺全摘＋拡大リンパ節郭清 → 男性機能の温存はできない
この病院では、高リスク患者（ハイリスク症例）に対しては根治性の向上を目指すため、通常の手術より少し広い範囲を切除する「拡大前立腺全摘術 ＋ 拡大リンパ節 郭清」を勧めている。
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これを聞いて、癌を含む前立腺をより広範囲に摘出し、リンパもより多く切除するのだからするのだから安心だと思った。それにプラスして勃起神経を温存すれば理想的だと思ったのだが・・・よく話を聞くとそれは無理とわかった。
なぜなら、神経温存と言うから、なんとなく数本の紐のようなものを残すのかと思っていたが、そうではなく男性機能に関わる勃起神経は前立腺をぴったり包むように存在する。しかし拡大前立腺全摘術ではその神経を完全に含んだ領域を切除することであるため、その温存は当然できないということのようだ。私が勧められたのはこの手術。
ミニマム創でも勃起神経を温存することはできるが、拡大前立腺全摘術の場合は無理ということになる。
手術ならチャンスは２度、切ってすっきりさせましょう！
多くの方は「手術ならチャンスは２度ある」、「切ってすっきりさせましょう」という先生の言葉に同意されているようです。その気持はとてもわかる。治療法を考えるだけでも憂鬱になるし、いっそ切ると決めてしまえば楽になるとも思えるからです、しかし私は手術をすべきかどうか迷いに迷いました。
治療の選択・患者の権利
患者には、自分の治療法について自由に決定を行う権利があり、この権利を行使する前提として、必要な情報を得る権利を有しています。つまり医師は治療法に関して公平で十分な説明を行うべきですが、現実にはそれがなされぬまま治療の選択を迫られることもある。
診察時間が限られているということもあるが、前立腺癌の治療法は非常に多いため、医師も専門分野以外の治療法は良く知らないと考えたほうが良い。したがって自分の命を守るためには、事前に十分に調べた上で担当医と相談するほかありません。
もし、医師の説明が不十分で、よくわからぬまま治療を許諾したのであれば、それは真の許諾ではありませんから、その治療予定を取り消すことも患者の正当な権利です。
前立腺癌の手術療法について
前立腺癌の全摘手術について
前立腺がんの疑いが指摘された時、前立腺が正確にどこにあるのか、どんな働きをしているのかも知りませんでした。膀胱のあたりにある小さな臓器くらいの認識でしたから、簡単に「とってしまえば終わり」と思っていました。ところが調べてみるとそうでもない・・
手術ではどこを摘出するのか
前立腺は膀胱の下にある「栗の実のような形をした臓器」で、その中心を尿道が通っており、その尿道は陰茎につながっています。摘出手術では前立腺を尿道ごと切除し、膀胱側と陰茎に繋がる尿道を吻合（直結して縫う）します。この時、前立腺に繋がっている精嚢、及び前立腺をぴったり包むように左右に存在する勃起神経も同時に切除するため、男性機能のほとんどが失われます。
摘出によりその肥大による排尿障害は解消されるという利点はあるが、前立腺の前後には排尿をコントロール尿道括約筋があり、手術ではそれらの一部が切り取られてしまうため、尿が漏れやすくなるという欠点もあります。
※ 手術ではどこを摘出するのか →Google画像検索:前立腺全摘術
前立腺は体の奥にあり、全摘では普通骨盤内リンパ節の切除（リンパ節郭清）も同時に行われますから、前立腺は小さな臓器であってもその摘出は難易度の高い手術だとされており、体の負担も軽くありません。全摘手術には、現在主流となっているダヴィンチ以外にも、ミニマム創、ミニマム創の応用（ロボサージャン、東京医科歯科大）などがあります。通常の全摘（開放手術）や腹腔鏡手術もありますが、開放手術はミニマム創へ、腹腔鏡はダヴィンチへと進化したため今それらを積極的に選ぶ理由はないかもしれない。
癌など摘出するに限る?
いや、摘出するに限らない..かもしれない
”癌を取りきれさえすれば再発はしない”
高リスクであっても、前立腺癌の手術療法によって根治（完治）は可能です。癌を取りきれさえすれば再発はしない、この点が手術の最大の魅力だと説明されました。その通り”取りきれさえすれば再発はしない”は事実です。
癌を体から取り去ってしまうと聞けば誰もが完治を期待します。癌が小さく限局していれば期待通りになるかもしれません。しかし、この言葉を良く聞くと『癌を取りきれさえすれば』という仮定での話ということにお気づきでしょうか。
”癌が取り切れるかどうか”という予測は困難
前立腺に癌があって、それを前立腺まるごと取り除くのだから確実だ、と思われるでしょう。他の癌（例えば胃がん）のように、腫瘍よりもずっと大きくな範囲を切除する、というのならそうかもしれません。しかし前立腺の摘出は、切除マージンの安全域がもっとも小さい癌外科手術のひとつ（※２）とされる
前立腺は膀胱の下に密着しており、その前後には尿道括約筋があります。さらに直腸が接するように存在しますから、それらを傷つけないように前立腺のみを取り出すほかありません。勃起神経温存の場合にはさらに前立腺を包むように存在する神経束を残しながら切除する必要があります。
癌が前立腺表面からわずかに外に広がっている（被膜外浸潤）、あるいは尿道括約筋付近にも癌があったとしたら、癌を取り残してしまう可能性があるため、前立腺がんでは「術前に手術によって取りきれるかどうかの確証は得られない」、つまり、やってみないとわからないという不確定要素があるのです。
それでも「癌は手術で取ってしまうに限る」と考える方は多いようで、現在、前立腺癌治療で最も多く行われている治療は「手術療法」です。体の中から癌そのものを取り除いたほうが「すっきりする」という精神面でのプラスもあるでしょう。しかし、それがある種の「賭け」であることを胸の奥にしまっておく必要がありそうです。
摘出した組織の病理診断で正確な悪性度や進行度がわかるが・・
「癌は小さく限局している」とされていても、
前立腺がんは多発性とされますから、生検ではわからなかった場所に腫瘍が存在する可能性もありますが、摘出によって、正確な癌の広がりがわかり、摘出した組織の病理診断で悪性度（グリソンスコア）も再評価されます。また、リンパ節郭清後の病理診断でリンパ節への転移があったかどうかなど、組織の正確な診断ができることは事実です。
しかしこれらの「正確な悪性度や進行度」がわかるのは、手術が終わったあとでのことであり、その診断を初回治療に活かすことができない。活かせるのは再発した場合くらいで、手術の内容を検証し、救済治療が有効かどうかの検討材料にはなる。
また、手術前のMRIによる画像診断では、確かな癌の大きさや僅かな皮膜外浸潤まではわかりませんから「事前の診断では限局がん」と言われても、術後に病期が見直されたり、浸潤があったと知らされる可能性も少なくありません。
その場合は「癌の病巣をすべて取った」というのが幻想になるかもしれません。再発への恐れから「神経を温存せず摘出」した場合でも同様です。取り切れるという確実性はありませんから、単純に”限局がんと診断されたので切れば治る”とは限らないというのも事実です。
手術を第一候補と考えている多くの方にとっては、まるで「おどし」のような内容に思えるかもしれませんが、私も手術を第一候補と考え、医師から話を聞いたり調べたりしました。前立腺癌を、それを包む前立腺ごと切り取るのだから確実のように思えても、目に見えない髪の毛の先ほどの癌細胞が切除範囲の外側に出ていて、それを取り残してしまうこともある。目に見えないものを確実に除去できるのか…それは誰にもわからない、ということなのだと思います。
但し、これらは主に高リスクあるいは高悪性度の腫瘍に対して言えることで、中間リスクで、癌が小さいとされているなら「癌の病巣を取りきれる可能性も低くない」のかもしれません。
断端陽性率 癌の病巣が取りきれなかった可能性
術後、病理の組織診断によって、断端陰性なら良好、断端陽性とされた場合は「取り残しの可能性がある」ということになり、断端陽性と診断された方の約半数に再発が見込まれると聞いています。ただし、断端陰性であっても再発が起きることもあります。
全手術患者のうちの断端陽性の患者比率を断端陽性率（％）と言い、これが低いほど良いわけですが、手術療法では「拡大前立腺全摘術」によってそのリスクを下げることができます。しかしそれには限界があり経験豊富な医師であっても、一定の比率で再発患者を出してしまうのは、やむを得ないことなのでしょう。
しかし、特に高リスクの場合には、その「やむを得ない」に自分が該当する可能性が低くないことを考えないではいられません。中間リスクでも安心とは言えないでしょう。低リスクはどうかと言えば、最近は治療をしないで経過観察をするアクティブサーベーランスが望ましいという流れであり、”手術という選択肢は不要”でいいと思います。
”手術の場合、代表的な合併症に「尿もれ」がある”
摘出手術では前立腺を切除し、膀胱を陰茎に繋がる尿道と吻合しますが、その付近には排尿に関わる筋肉がありますから、どうしても尿漏れの問題が起きてきます。これは起こる可能性がある・・というレベルではなく、「尿もれ」は起きるが、その程度は患者ごとに差があり、術者によっても差が出ます。退院時に良くなっている方から改善するまでに数ヶ月を要する方、さらに、少数ながら漏れがずっと止まらない方までいます。
少数ながら漏れがずっと止まらない方の救済
ずっと「おむつ」と言う方もいらっしゃいますが、それではあまりに辛いですね。より積極的に手術によって人工尿道括約筋を埋め込み、体内で尿道に巻きつけたカフ呼ばれる人工括約筋で尿漏れを防ぎ、陰嚢内に設けたスイッチによってそれを開き排尿するという方法もあります。このシステムの特徴は裸になっても見た目にはわからないことですが、完全に失禁が抑えられないこともあること、手術後から5-10年の間に20-30%程度の方に再手術が必要になるという報告もありますが、QOLを考えれば勧められるべきものだと思います。→ 東京医科歯科大学｜人工尿道括約筋
手術ならチャンスは２度！？・・と言うが
全摘出手術を受けた場合には、もし再発が起きた場合でも救済放射線治療を受けることができるが、最初に放射線治療をしてしまうと、再発した場合に同じ場所に再度放射線を照射することはできない、また組織が癒着してしまい手術は困難になるため、打つ手がない（※）。手術のメリットとして医師からそう説明されるかもしれない。
これもおおむね事実ではあるのだが・・再発と告げられた時の精神的なダメージはかなりのものである。また、再発時の救済放射線治療（サルベージ照射）は、その再発が遠隔転移でないと推定される場合にのみ行われるもので、PSA再発時のPSA上昇スピードが、１年で２倍以上というくらいの急な上昇の場合には遠隔転移が疑われ、サルベージ照射は行われず「継続的ホルモン治療」を勧められる可能性もある。
サルベージ照射を受けた場合でも、初めから放射線治療を選んだ場合に比べ低い線量(66~70gy程度)であるため、放射線治療（IMRT）と同程度の根治性が望めるわけではない、およそ半数程度の成功率、といわれている。「手術ならチャンスは２度」を鵜呑みにしてはいけない。
※ 実際には放射線外照射治療(IMRT)後の再発に対しても、救済小線源治療や摘出手術も行われています。また、小線源治療後の再発においては、小線源により高い線量が投与されていれば局所（前立腺）再発はほぼないため、再発は所属リンパ節への転移が疑われることが多く、この場合は局所を除いたリンパ節へのVMAT照射によって再度根治させる方法があります。ただし、いずれも難しい治療であるため、限られた病院でしか実施していませんから、多くの病院は”できない”と説明されます。
『前立腺癌診療ガイドライン』2016 年版 概要
日本泌尿器科学会で作成された『前立腺癌診療ガイドライン』2016 年版から，ガイドラインの概要，作成者名簿，CQ・推奨一覧，アルゴリズム，本文を掲載したもの。やや難しいが、信頼できる非常に良い内容です。興味ある項目を、じっくりと読んでいただきたい。
がん診療ガイドライン│４ 病期・リスク分類・ノモグラム
がん診療ガイドライン│８ 前立腺全摘除術
がん診療ガイドライン│９ 放射線療法（外照射）
がん診療ガイドライン│10 放射線療法（組織内照射）
がん診療ガイドライン│13 ホルモン療法
日本癌治療学会│がん診療ガイドライン
※２ 前立腺癌病学 - 外科治療の進歩 原林 透
局所前立腺癌に対する治療として最も根治性が高いのは外科的切除術である。しかしながら、前立腺全摘除術は、切除マージンの安全域がもっとも小さい癌外科手術のひとつといえる。前立腺尖部には外尿道括約筋が入り込んでいる。
hokkaido-cc.hosp.go.jp│前立腺癌病学
「手術ならチャンスは２度」は、いわば殺し文句
【患者体験談】放射線か手術か？悩んだ末の決断は？
Aさんがまず考えたのが、放射線治療でした。しかし、迷いがありました。「放射線治療をした後に、万が一、がんが再発した場合、手術はできないという説明を受けました。そのため、どういう治療をすればいいか考えてしまい、焦りがありました。」
→放射線か手術か？悩んだ末の決断は？│NHK健康チャンネル
ダヴィンチ（da Vinci）による全摘について
手術は確実にロボット支援の方向に向かっている
小切開手術（ミニマム創）は医師の高い技量を必要とするため術者の養成に時間がかかるのに対し、ロボット支援手術の術者の養成期間は短くて済むとされています。「開放手術は難しくてできないがこのロボットならできる」と言ったセンセイもいるくらいで、手術は確実にロボット支援の方向に向かっていると思われます。また最先端技術であるということも、日本人に対して訴求力があり、この方向を後押ししているように思います。
ダヴィンチのメリットは患者よりも医師側にある
しかしながら、担当医によれば「ダヴィンチのメリットは患者よりも医師側にある」という話でした。習得が容易で手術時の医師の負担も軽くなるのが医師側のメリット。患者側のメリットは、ダヴィンチ（da Vinci）は開放手術より低侵襲で機能温存に優れることですが、熟練した術者でないと良い成績は望めないばかりでなく、根治性という点で開腹手術に対して優位であるとは立証されていないことから、メリットはそう多くない、ということを言ったのでしょう。
ダヴィンチ（da Vinci）が急速に普及している
この手術は、体に差し込まれたロボット鉗子を遠隔操作で動かします。鉗子は非常に細かい動作もできるようですが、視覚に頼る手術であり、従来の手術であればメスの触覚が術者に伝わるのだが、それがないという難しさがあるため慣れが必要であると聞きます。
そのためか、非常に多くの症例をこなさないと高い根治性は得られないとする報告もあり、現状ではロボット支援手術の場合でも、従来の手術と同様に、医師の技量差、症例数によって治療成績には大きな開きがあると考えるのが自然です。
ロボット支援手術ではガスで体内に圧力をかけるため出血が少ないということもメリットとして挙げられていますが、これは逆に「精密な手術を行えなかった」としても、ひどい出血には至らないため、医師から見ると手術の難易度が下がったかのように感じられ、たとえ医師の技量が低くとも手術自体は完了できる、という医師側のメリットでもあります。ロボット支援手術が急速に普及している段階です、経験の少ない医師に当たる可能性もありますから、十分にご注意ください。
年間約１２０例 前立腺全摘除術 聖路加国際病院
癌は摘出しないと気がすまないという方など、どうしてもロボット支援手術が気になる方もいらっしゃるでしょう。聖路加国際病院の説明を御覧ください。
当科におけるロボット支援前立腺全摘術の特色は、まず高リスク＜の場合でも、積極的にロボット手術を行っていることです。拡大リンパ節郭清（広い範囲のリンパ節を前立腺と一緒に摘出して根治性を高めること）や必要に応じて拡大切除をすることにより完治を目指します。
→ 泌尿器科 – 受診案内 – 聖路加国際病院
→ ロボット手術センター – 受診案内 – 聖路加国際病院
da Vinci Xiの説明 名鉄病院
名鉄病院のda Vinciの説明は、なかなか詳しくて良いと思う、ただし、名鉄病院の実績は調べていないので、お勧めしているわけではありません。
平成 28年 6月 4日、更に質の高い手術が可能となる最新のアメリカ合衆国インチュイティブ社が開発した 手術支援ロボットダヴィンチ （ da Vinci Xi ） を導入
→ 名鉄病院｜da Vinci Xi 導入
前立腺癌に対するロボット手術について
前立腺癌に対する前立腺全摘除術は、… 前立腺の剥離や膀胱と尿道の吻合が容易でないとう難点があります。さらに前立腺周囲には静脈叢が非常に発達しているため、手術操作が加わると出血しやすく、また出血が起こった場合に止血操作が難しいなどの問題もあります。
福岡大学 泌尿器科 田中正利 先生
ダヴィンチは未来の手術を担う技術
ロボット支援手術は前立腺癌治療において真っ先に勧められる場合が多いようで、今後ともこの流れは変わらない、あるいは加速すると思われます。我々日本人の多くが「最先端のロボット」と聞けば、高精度で完璧というイメージを持たれるでしょうが、摘出する内容は従来の手術もロボットも同じですから、治療成績はその医師の技量しだいということも今まで通りです。
私は、現段階では根治性という点においてロボット支援手術をやや否定的に捉えています。ただし今後、ロボット技術の進化とAIによる支援、術者の熟練などにより、将来的には根治性においても従来の手術に比べて格段に優位であるという時が来ると思っています。その時にはロボットにAutomaticで手術をしてほしいものです。
手術療法に続いて・・
・・・
放射線療法の説明です。