#5|失うのは男性機能か、それとも命?

再び「がんが見つかりました」と言われた直後の話に戻ります。

根治が難しいと言われた。本当だろうか・・

私は、数年前から集団検診で定期的にPSAを測っていました。今回初めて「要検査」という通知が届き、ただちに検査したのに診断は「高リスク前立腺がん」。医師からは「根治が難しい」と言われました。私の気持ちはこう。

 どうしてもっと早く指摘してくれないのか・・
 ”早期に癌を見つけるためのPSA”ではなかったのか・・・。

告知に続いて担当医は、「このあとの検査で転移がないと仮定しての話ですが」という前置きの後、至極当然のように治療法の説明に移ったため、あれこれ考える時間はありません。私はその話を少しも聞き漏らすまいと懸命でした。

根治性を考えれば「全摘手術が良い」と言うが・・

前立腺がんの治療には、大きく分けて手術療法と放射線療法があるが、あなたの場合「年齢を考えると根治性の高い全摘手術が良い」と思います(※1)と言われ、話は全摘手術を前提に行われました。前立腺は膀胱の下に位置する胡桃大の器官で、手術では前立腺とそれに付随する精嚢を摘出します。ここでは高悪性度の癌の根治性を向上させるため拡大摘出手術と、より広範囲にリンパ節を切除する拡大リンパ節郭清をあわせて行います。リンパ節郭清により・・・、先生の話はもう少し続くのですが省略。
ここで1つ気になっていることがある、そもそも手術では、どこを摘出するのかということ。

※ 前立腺癌の手術は、どこを摘出するのか・・
Google画像検索:前立腺全摘術

神経温存について

拡大摘出手術で、前立腺のまわりを大きく取るなら安心だとは思いましたが、事前に調べてあった「神経温存」の話が全く出てきません。そこで悪い予感はしたのだが、先生にこう尋ねてみた ”勃起神経温存手術ができると聞いています。診断では、私のがんは左葉に限局とされていました、それなら前立腺の片側(右葉側)の神経を温存できませんか?”と。

先生は説明は、勃起神経温存に対してまったく否定的だった。

  • 癌の悪性度が高いのでそこに微小な癌がないとも限らない(※2
  • 右葉に癌が存在しないかどうか再度生検することもできないでもないが、それで確実にわかるというわけでもない。
  • 神経移植も可能だがその成績はそう良くはない

勃起神経は前立腺の外側を包むように存在する

文章ではわかりにくいので、ミニトマトを前立腺に例えた野菜の模型で説明する。ミニトマトは左葉、右葉というように2つに分けて考える。勃起神経は1本の線ではなくミニトマトの外側を包むように面で存在する。神経を温存するためには、少なくとも左葉か右葉のどちらかの神経束を残したまま、その内側にあるトマトだけを摘出しなければならない。

膀胱 前立腺 精嚢

精密な手術によりそれがうまく行った場合でも、もう1つの問題がある。
もし癌が前立腺の外側に近い部分に存在し、癌が僅かでもその神経束にまで浸潤していると、神経温存手術では取り残すことになる、ごく僅か、例え髪の毛の先ほどの癌細胞でも取り残せばいずれ再発が起きる。悪性度が高いとされる癌は、たとえ左葉に限局とされた場合でも、癌がないはずの右葉の浸潤のリスクまで考えなければならない、ということのよう。

もし、勃起神経を温存する手術を受けて、再発という事になったら、どうしてあのとき潔く切らなかったのかと後悔するに決まっています。(神経を温存しない場合でも再発はありますから、潔さには関係ないかもしれないが・・)そう考えると白髪先生の言う通り「拡大全摘手術」を受け入れるほかありません。

前立腺 全摘手術で失うもの

 命が優先なのは当然だけれども、それと引き換えに男としての大切なものを失うことになるのか? ・・いや、冷静に考えれば引き換えではない。摘出手術の結果、悲しい思いをしたとしても根治できないことだってありうるのだ・・・。

「早期がんのはずだから・・」という希望は消え、医師の言葉からは男性機能どころか命を失う可能性もある、というニュアンスさえ伝わってくる。勃起神経温存など医師にしてみればドライに切り捨てなければならないことなのだろう。

癌の告知は覚悟していましたが、完治が難しいかもしれない、男性機能もなくなると知って穏やかな気持ちでいられるはずがありません。この時には「癌は手術で摘出するもの」と思っていましたから、失うものを思うとほとんど絶望・・・不思議と涙は出なかったのですが、しばらくは悲しい気持で過ごしました。


これは、ちょどこの時期に山で撮った「うどの種子」の写真。もうすぐ冬を迎え枯れてしまうまえに、こうして次世代への種を残す。次世代につながる機能としては人の前立腺とおなじようなものか。私は別に次世代を残せなくなってもかまわないのだが、男としての機能を永遠に失うのはあまりにさびしいと思うのです。・・・このころは、どこにいてもやはり前立腺癌のことが気になっていた。

完治の可能性は60とか70%くらいですか?

癌と言われて、一番気になったのが”本当に治せるものなのか”ということです。そこで担当医に、私が全摘手術を受けた場合、完治の可能性はどれくらいあるのでしょうか?と聞いたのですが、具体的な数字は示していただけません。

うんと悲観的に50%くらいですか?、と尋ねると、そんなに悪くはありませんと言う。
そこで60とか70%くらいですかと、まさかね~と思える比率を言ってみたのだが、「う~ん?」と言って頷いていただけません。

えっ・・なんと、治る見込みはせいぜいその程度なのかと想像し、その完治率(根治率)の低さに驚きました。

しかし・・・告知から、癌のリスク分類、治療法と一気に話が進んでゆきます。先生にとっては日常のことなんでしょう・・話の内容は非常に濃く、とにかく早い。「では次の診察までによく考えておいてください」まで15分か20分くらいに感じました。


note
※1 年齢を考えると根治性の高い全摘手術が良い
この時私は54歳。「年齢を考えると」とは「若いので」という意味です。高齢の患者が多いことから前立腺癌の場合は60代であっても若いとされます。したがってこれは、『若いので、再発のない治療が良い、そのためには全摘手術が適している』ということを言っているのだが、この言葉には大きな疑問を感じます。
”高い根治性=全摘手術”が前提であり、全摘以外の治療法では完治が難しいという印象を与えること。若いからこそ、性機能の温存が気になるわけですが、それは考慮されていないということ。さらに年齢によっては、それほど根治性を重要視しないともとれますが、ほんとうにそれで良いのだろうかと思います。

 

※2 微小ながんがないとも限らない

前立腺癌は「多発性」とされている

癌は”ひとつのかたまり”としてイメージされているかもしれません、私も漠然と豆粒くらいの塊があるのかと思っていました。しかし、前立腺癌は多発性とされていますから、腫瘍は1つだけとは限りません。私の場合、生検によって「がんは左葉に限局している」とされました。それなら右葉には癌がないのか、というと実はその保証もない。右葉に刺した針のどれにもがん細胞は検出されていなかっただけで、刺していない位置に小さな癌があるという可能性は残る。もしそこで、生検の本数を大幅に増やしたとしても微小な癌が必ず検出できるとは限らない。



例えば湖全体が前立腺で、湖に浮かぶ小島が癌であったとします。島が1つだけの場合もあるが、その島のまわり小さな島が点在するかもしれません。また岸辺(つまり前立腺との境界線)に島が接していたりすれば、癌が湖の外に広がっている可能性もあり、より危険であるといえます。

つまり、いくら精密な検査を受けたとしても検査には限界があり、”癌がある”ことは確かめられても、”ない”というのを確かめるのは無理ということのようです。したがって神経温存が再発リスクを上げないかどうかもがんの悪性度や癌の占める割合などから総合的に判断するしかないのでしょう。
また、被膜外浸潤はないと診断されていますが、癌が見つかった左葉部分は生検サンプル5本に癌がありグリソンスコア8と悪性度も高いため、画像検査でわからない微小な癌が被膜外浸潤を起こしている可能性だってある。その浸潤が確実にないかどうかもわからない、というのが癌の怖さです。

手術を受けたらどうなるか、男なら誰でも気になること

手術では前立腺と精嚢を摘出する、
  男性機能はどうなるのか?

手術を受けたら男性機能がどうなるのか、私の場合「残すべきでない」で終わりでしたが、ネットで探しても詳しい説明はあまりありません。「そういうことは表に出さない」という日本人気質のせいかもしれませんが、大切なことだと思います。ここに私の知っていることをまとめて紹介します、関心のない方は読み飛ばしてください。

■ 勃起神経の温存は可能か?

勃起神経は前立腺表面を包むように左右に存在します。神経温存手術では、この神経束をできるだけ残しながら前立腺を摘出します。最近のカメラを使った拡大視を使い熟練した医師が行えば、神経温存がうまくいく可能性も高いと思われます。
しかしながら、微小な皮膜外浸潤は画像診断ではわからないこと。前立腺がんは多発性とされていることから、特に高リスク患者では、腫瘍が片方に限局していると診断されていたとしても、別の小さな腫瘍が隠れていないとも限りません。勃起神経温存の適用は再発リスクを少し増やすことに繋がるかもしれない、という怖さがあります。
しかし、勃起神経を温存せずに摘出手術を受ければ再発しない、というトレードオフの関係にあるわけではないので、一番頭を悩ませる問題かもしれません。

※ 勃起神経を温存するとは
Google画像検索:勃起神経の温存

■ タマタマも摘出するのか?

実は前立腺癌治療を調べ始めたとき、手術では”前立腺とその隣にある精嚢を摘出する”と知って、それでは精嚢にパイプでつながっているタマタマ(陰嚢の睾丸)も無事では済まされないだろうと思いました。また、生検で入院した時、転移のある前立腺癌のお爺さんから、タマを取ったという話を聞きましたから、なおさらです。
それは男として困る、見栄えだって悪いではないかと思ったのですが、幸いにも勘違いでした。転移のある前立腺癌がん患者の場合、薬による内分泌治療の代替としてそういう治療も選択できるというだけでした。根治治療では摘出は絶対しません。
 
全摘手術は前立腺と精嚢を摘出し、陰茎からの尿道と膀胱を直接吻合する手術です。精巣(タマタマ)から前立腺への輸精管は結紮されてしまいますが精巣自体はそのままです。尚、精嚢と陰嚢を混同される方もいらっしゃるかもしれませんが、精嚢は陰嚢とは違い体の外からは見えない別の器官です。

詳しくは Google画像検索:前立腺と精嚢 精巣をご覧ください。

■ 射精機能は失われるが・・

全摘手術を受けた場合でも、精巣(睾丸)はそのままであるため『なんとなく射精はできそうな気がする』と思われるかもしれません。しかし手術療法ので摘出後は膀胱と尿道は直結されており、精巣からの輸精管も結紮され精子の行き場もありません、射精はまったくできなくなります。
意外なことに・・放出される成分のうちのほとんどが「前立腺と精嚢」で作られており、精巣(睾丸)で作られる精子は少量だそうです。精液成分の約3割は前立腺で作られる前立腺液、精嚢ではその2倍の量が精嚢液として蓄えられ、それらが混合されたものが精液となり射出されるというしくみです。手術ではこの前立腺と精嚢を摘出してしまうわけですから、精液は全く出なくなるというわけです。

■ 射精できるかどうかと、勃起できるかは別のこと

では、男性機能を残すというのは、どういうことなのか・・
勃起神経が温存され勃起能が回復した場合は、刺激により射精感は得られると言う。手術により「射精はまったくできない」のだから、それはおかしいと思われるかもしれないが、「精液は出ないがその感覚はある」というバーチャルなものです。不思議なことですが射精感は脳が作り出しているということなのかもしれません。
術後早い段階からリハビリを行うことで勃起能の回復の可能性が高くなるという報告もあります、経験者の話では、担当医から術後早い時期にシアリスを処方(ED治療薬として使われるのだが、保健適用にはならないので高価)されリハビリを薦められたとのこと。この結果、最初はうまくいかなかった(射精感までたどりつけない)が、やがてその感覚は以前のものに近くなった」とのことです。
一方、神経を温存する手術を受けた場合でも、確実性はなく勃起能が回復しないこともあると聞きます。その場合は無反応、まるで「自分のものとは思えない」というとても悔やまれる状況なのだそうです。

■ それでも男性ホルモンは問題なく放出される

前立腺と一緒に精嚢を摘出するわけですから、それにつながっている精巣からのパイプもカットされてしまうわけです。そこで疑問に思うのは、精巣で作られた「精子はどうなるのか」ということです。・・精子はどうなるのかはわかりませんが、避妊のためのパイプカット(精管結紮手術)が成立しているくらいだから問題はないはずです。
もう1つ、精巣で作られる「男性ホルモンはどうなるのか」ということです。男性ホルモンについては、もともと精巣から血液中に直接放出されているものなので影響はないそうです。この男性ホルモンは筋肉や骨の維持にも関わる重要なものです、性的欲求にも強く関係します。

■ 脳も男性ホルモンの影響下にある

私が問題を感じるのは、手術において勃起神経を切除した場合や、神経を温存したが勃起能が失われてしまった場合でも、それに関係なく「性的欲求はちゃんと残る」はずですから、男として精神的に辛いのではないかということです。ガンだから仕方ないと神経切除に納得できるのかどうか、復活できないだけに判断は慎重にすべきです。
特に手術日程の関係で、やむおえず短期的にホルモン療法を行っている方の場合は、その判断をすべきではありません。ホルモン療法中は脳に男性ホルモンの影響がなくなるので、性的なことに関心などはなく「神経温存なんてどうでも良い」と思えるからです。ホルモン療法が終わって男に戻ってから「しまった」では遅いのです。手術での神経温存が無理と言われたなら、治療法自体を考え直すということもできるのですから。

多くの方が「手術療法」を勧められている

多くの方が「手術療法」を勧められているようです。しかし本当にそれで良いのか悩む方も少なくないでしょう。一生に一度ともいえる重要な決断です、信頼できる医師に勧められたから、とかではなく、治療内容を良く理解した上で、ご自身で決めることが肝心です。私が昨年、治療法を探している時にはなかったサイトを含め、参考リンクを紹介します。

前立腺がんに対する手術療法

このビデオは、ロボットをはじめ開腹手術、腹腔鏡手術、ミニマム創手術、会-陰式手術の各手術方法を解説したものです。このビデオで解説されている川島清隆先生は高リスク前立腺癌の手術に関して研究熱心で、ミニマム創手術においてトップクラスの治療実績を持っています。非常に慎重な言い方ながらきちんと手術のメリット、デメリットを伝えていると感じました。
→前立腺がんに対する手術療法 川島 清隆先生(Cancer Channel 37分)

前立腺の解剖

前立腺は充実性臓器です。主な機能は精液の産生です。男性の膀胱の下側、直腸の前側に位置します。したがって、直腸指診陽性の場合は前立腺後面に癌があることになります。
前立腺の上後方には同様に精液を産生する精嚢が付着しています。精嚢は精子の通る精管と合流し、射精管となって前立腺に入ります。
前立腺の解剖 | 滋賀県立成人病センター 病理診断教育支援機構

性機能障害とリハビリテーション

性機能障害とは、性欲、勃起、性交、極致感のいずれかひとつ以上欠けるか、もしくは不十分なものといわれています。その中でも直腸がんや泌尿器科系がん(腎臓、膀胱、前立腺、精巣)の手術後におこりやすい障害には、男性の勃起障害、射精障害、性欲減退などがあります。
→性機能障害とリハビリテーション|国立がん研究センターがん対策情報センター


 
・・・
医師の話は続く

トリモダリティ体験記

どの治療法を選択するか
続きを読む>> 前立腺がん治療の選択肢 摘出手術