資料:癌の悪性度とリスク分類

もし、これがテレビドラマなら、困難な治療に立ち向かい一時は危険な状態になるも、医師の力と本人の強い意思によって危機を脱し「完治!!」というストーリーが浮かんでくる。
しかし現実は、医師を信頼し、痛みを受け入れ、その医師が全力を尽くしたとしても..「再発」かもしれないのです。忍耐や努力を重ねても結果は別である、そんな理不尽なことが起こり得る..しかし、そんな治療なら受けたくない。

私の場合は、悪性度はグリソンスコア8、リスク分類は高リスクに該当する。そこから治療法を考えることになる。

TMN病期分類: T2b 腫瘍が左葉の半分を超えて進展
グリソンスコア:8 陽性率32%(5/16)
PSA:   2.97ng/ml

高リスク前立腺癌

前立腺癌は、その悪性度や進み具合によって、大きく分けて”高リスク前立腺癌”と”低リスク前立腺癌”の2つに分けられ、その間が「中間リスク」とされる。この場合のリスクとは「確実な予想はできないが、治療に失敗する可能性が一定確率ある」とすれば、高リスクと聞いただけで穏やかな気持ではいられない。

私の場合、PSAは3未満という、患者仲間から笑われてしまうような値ですが、直近のPSADTが10ヶ月にまで短縮しており、PSA値は低くても癌の進行は早いと思わざるを得ない。グリソンスコアが8であるためリスク分類は”高リスク”とされました。”グリソンスコア7”だったら良かったのにと、何度も思いましたね。・・グリソンスコアにおいて、この数字1つの違いは小さくないのです。


これは林縁や木陰などやや暗めのところにあって、10ミリくらいの小さな花が咲くイガホオズキというナス科の植物です。写真はその花と実で、実はその名の通りイガイガです。慣れないとこの植物を見つけるのは困難でしょう。
 私も、少し暗いところのほうが落ち着く、明るいところにいると不安になる。色鮮やかな花よりもアースカラーのほうが好き。にぎやかなところは嫌い、雨は好き、快晴はきらい・・・ 「病んでいる」という言葉があるが、これくらい普通ですよね。

グリソングレード

グリソンスコアは良く耳にするが、このグリソングレードという言葉は記憶にないかもしれない。前立腺がんにおいて、病理医が生検プレパラートの癌の組織の形状と浸潤の状況から、その悪性度を1~5の5段階に分けたものをグリソングレードと言い、数字が大きいほど悪性度が高いことを示します。針生検で見つかる癌はグレード3以上であるため、実際にはグリソングレード3、グレード4、グレード5の3つにグレーディングされます。このグリソングレードをもとに悪性度を評価した総得点が、グリソンスコアです。

グリソンスコア

癌組織の最も優勢な部分と次に優勢な部分のグリソングレードを加算したものをグリソン・スコア(Gleason Score、グリーソンスコア)として表します。

例えば最も優勢な部分がグレードが3、次に優勢な部分が4であれば、グリソンスコア(以下GSと略します)は7となり、優勢な部分を先に記述し(3+4=7)となります。逆に優勢な部分のグリソングレードが4であれば(4+3=7)と表されます。
 グリソンスコアは2~10まであることになりますが、針生検で見つかる癌はグリソングレード3以上であるため、実際にはGS6以上と診断されます。
※注意が必要なのは:グリソンスコアは病理医の組織の観察をベースに決められるため、絶対的なものではないということ。別の医療機関でプレパラードが再評価されグリソンスコアが変更になることも珍しくありません

Gleason’s gradeは1から5までの5段階に分類される。最も多くの面積を占める組織像をprimary grade、次に優位な組織像をSecondary gradeとする。Gleason scoreは、primary gradeおよびSecondary gradeの合計として示される。ただしSecondary gradeが5%以下ならprimary gradeを2倍する。
前立腺 Prostate (C61.9) – がん情報サービス

#gleason_score

 グリソンスコア6 [Grade Group1]

 3+3=6
低リスク前立腺癌:最もおとなしい性質の癌で、病院によっては癌の大きさや進行度などを含めた総合判断で、無治療経過観察、つまりアクティブサーベイランスを勧められることがある。ざっくりと言えば、およそ1年以内に治療を受けなくても大丈夫、というレベル。
癌治療学会などのカンファレンスでも、グリソングレード3の癌は、治療が必要とされるグレード4以上の癌と区別すべき、という方向性で論じられることも多い。
しかしながら、グリソンスコア6であっても医師にダビンチを勧められる場合もあるが、それは治療が必要だから勧められたとは限らない。うがった見方をすれば、医師の治療に関する認識不足、あるいはダビンチの手術件数を一定数確保しようとしているのではないか、という可能性も考えたほうが良い。再発率が低いのが「低リスク」なので、病院にとっては根治実績を積み上げるには最良の患者層なのだから。

 グリソンスコア7 [Grade Group2]

 3+4=7
グリソンスコア7と診断される患者は多く、GS7の場合はほとんどの治療法が適用できる。進行も比較的穏やかとされる。
たとえPSAが10や20程度であっても、「急がないと遠隔転移が起きるのでは」という心配は、まず「ない」と考えて大丈夫。急いで治療法を決める必要はなく、たとえ3ヶ月とか6ヶ月後、PSAが1桁であれば来年に治療を考えよう、という慎重さでも転移リスクはほとんどないと思われる。
しかしながら、比較的穏やかな癌であるから、「摘出手術ならほぼ確実に癌を取り切れる」とは考えないほうが良い。画像検査ではっきりと癌の状態わかるわけでないため、前立腺に限局と診断されている場合でも、術後の病理診断で「被膜外浸潤がありました」とか、より高悪性度の腫瘍も存在しましたなど評価が変わることも珍しくはないからです。

 グリソンスコア7 [Grade Group3]

 4+3=7
同じ中間リスクの3+4より4+3のほうが悪性度が高いとされ、治療法においても区別されることがある。手術療法の場合には3+4より4+3のほうが、治療後の再発率は少し高くなる傾向がある。
グリソンスコア7(4+3)と診断される患者は、かなり多いという印象があります。進行は比較的穏やかと考えて良く、たとえPSAが10や20程度であっても、遠隔転移が起きるという心配は、あまりないと考えてよい。治療法を急いで決める必要はなく、少なくとも2、3ヶ月後までに治療を考えよう、でも転移リスクが増すことはないと思われる。

 グリソンスコア8 [Grade Group4]

 4+4=8、一部の方は3+5=8(例外的症例)
高リスク前立腺癌:グリソンスコアは8は悪性度が高いとされ、中間リスクに比べると治療の選択肢は限られます。進行度によっては被膜外浸潤、精嚢への浸潤の可能性も増します。それでも生検サンプルのうち4+4=8が1つ、他は4+3=7とかなら、GS7に近い性質と思われる。しかし、複数の生検サンプル全部が4+4=8などという場合はGS9に近い性質かもしれないという想像も必要です。
一般に前立腺がんは進行が遅いと言われますが、たぶんそれはGS7迄のこと。GS8以上ではそんなに悠長には構えていられない場合もあるのです。(それでも、少なくとも1、2ヶ月治療を保留した場合でも、何も問題はないというレベル)
個人的には、被膜外浸潤、精嚢への浸潤の可能性を考えると、摘出手術よりも放射線治療のほうが再発リスクが低いように思える。また、グリソンスコア8の悪性度など「そうたいしたことはない」という話をされた有名な医大・放射線科の医師もいましたから、医療機関を選べば根治性の高い治療も期待できると考えて大丈夫。
 
たまに3+5=8という評価を聞くことがありますが、この場合、グレード5の存在が主なリスク要因になるため、グレード5の存在が確からしいなら、グリソンスコア9以上の治療と同じと考えたほうが良い。

 グリソンスコア9~10 [Grade Group5]

 4+5=9、あるいは5+4=9、5+5=10
高リスク、または超高リスク前立腺癌:グリソンスコア8以上は高リスク前立腺癌として一括して扱われることもありますが、グリソンスコア9以上は、より悪性度の高い「グリソングレード5のパターン」が存在するため要注意である。グリソンスコア8以下とは別であると考えてください。
 
実際にグリソンスコア9と診断される患者さんは少ないのですが、早く進行することもあると考え、より慎重な治療法の選択が必須です。
診断時にすぐホルモン療法の開始を勧められるかもしれませんが、ホルモン療法を開始すると腫瘍が縮小し画像検査で見えにくくなるため、その後の診断に影響が出る可能性があります。可能な限り治療法の方向性を決めてから、ホルモン療法を開始すべきだと思います。
 
進行度にもよりますが、もし5+4や5+5であれば、より緊張感のある治療になるかもしれません。たとえ現在の仕事に支障が出たとしても、「治療を最優先にすべきレベルの腫瘍」であると認識し、他院での診察でもセカンドオピニオンでもフルに活用すべきです。
ただし、グリソンスコアは絶対的なものではなく、他院で生検プレパラートを再評価されたら、GS9から7に変更になったという患者さんもいるため、転移リスクはPSAの上昇率、陽性率、MRI画像の情報などを含め総合的に判断されるべきことでしょう。

グリソンスコア(GS)9-10の前立腺癌に対する病勢と死亡率の比較

比較対象は、RP(前立腺摘出術)、EBRT(外照射)、EBRT+BT(外照射併用小線源)で、12施設(アメリカ、ノルウェー)における2000年~2013年に治療された1809人の後方視的コホート研究において
EBRT+BTは5年遠隔転移出現率、及び、7.5年全原因死亡率において、RPやEBRTよりも出現率、あるいは死亡率が有意に低かったとする報告がある。

GS9-10の前立腺癌患者において、RPやEBRTと比較して、EBRT+BTは「良好な前立腺癌特異的死亡率」や「遠隔転移までの期間が長いこと」と関連していた。
グリソンスコア9-10の前立腺癌患者に対する根治治療の比較│順天堂大学附属病院 久能木 裕明

グリソンスコアは見直されることもある

グリソンスコアは絶対と思われているかもしれませんが、そうではありません。
転院した場合などでは、
医療機関ごとに病理医が違いますから、生検プレパラートが再評価されますが、一致率は60%くらいですから結構な確率でその評価が変ります。これはグリソングレードが病理医一人の顕微鏡による観察で決まるというアナログな面があるためで、例えばGS6から7や8へ、逆にGS9から7へなど値が見直されることも珍しいことではありません。身近な方で何人かそのような例がありました。この場合、治療法の選択肢が全く変わってしまいますから、1つの病院で治療法に納得がいかず、他の病院で診察を受けた場合、まったく違う治療法を提案される可能性もあるということになります。
(確か・・病理医が、あるプレパラートの評価に迷った場合は、治療の選択肢を狭めないという観点から、低いグレードとして評価すべき、という記述がどこかにあったような・・)
 
時間経過とともに悪性度は変化するかもしれない
例えば1回目の生検後、経過観察を経て2度めの生検を受けた場合では、グリソンスコアが変わることもあります。癌の悪性度が時間経過によって変化しないとした場合でも、組織サンプルを採取という生検の性質上、多発性の癌であれば針を刺した場所によって悪性度がばらつくこともありえます。

参照:→改訂された前立腺癌Gleason分類(1) 日本メジフィジックス株式会社


朝靄がかかっている「緑の木々」に覆われている山。こんな景色が好きです。しかし詳しい方が見れば「緑の木々」ではなくブナやナラ、モミなどの区別もできるのかもしれない。
 病理医の診断も、この写真から樹木の判別をしているようなもの、ではないだろうか、見えるか見えないか、きっと経験がものを言う世界なのだと思う。しかしこの時、樹木の判別を見誤るという可能性も考える必要があるように思える。

前立腺癌のリスク分類(NCCN)

前立腺癌の性質はひとりひとり違いますが、それを悪性度によって分類しスコア化したものがグリソンスコア。がんの進み具合は、TMN病期分類が一般的です。根治治療が期待できる前立腺がんに対する治療の選択には、それにPSA値を組み合わせたリスク分類が用いられます。

臨床的限局性 PSA監視療法とすべきが最近の傾向

超低リスク ※以下にすべて該当する場合
■ T1c(触知できず、画像検査でも描画されないが、針生検によって腫瘍が同定)
グリソンスコア≦6
■ PSA<10ng/mL
■ 前立腺生検の陽性コア数が3未満で、各コアでの癌の占拠率が50%以下
■ PSA density(前立腺単位容積当たりのPSA値濃度)<0.15ng/mL/g
 
低リスク ※以下のすべてに該当する場合
■ T1~T2a(~腫瘍が片葉の半分以下)
■ グリソンスコア≦6
■ PSA<10ng/mL

臨床的限局性 治療が必要

中間リスク ※以下に該当するが、高リスク以上に該当しない場合
■ T2b~T2c(腫瘍が片葉の半分を超えて進展~両葉にある) または
グリソンスコア7 または
PSA 10~20ng/mL
 
高リスク ※以下に1つでも該当する場合
■ T3a(腫瘍が片葉または両葉で被膜外進展)
■ グリソンスコア 8~9 であること
■ PSA 20ng/mLを超えること

局所進行性 より慎重な治療選択が必要

超高リスク ※以下に1つでも該当する場合
■ T3b~T4(腫瘍が精嚢に浸潤~腫瘍が隣接構造物に固定、または浸潤)
■ 最も優勢なグリソンパターンが5(つまりグリソンスコアが5+4か5+5が含まれること)
■ 5つ以上の針生検コアで、グリソンスコアが8~10であること

※ 分類は、前立腺がん NCCNガイドライン日本語版 V.2.2014をもとに改変

前立腺癌のTMN病期分類

 T1c 触知できず、画像検査でも描画されないが、針生検によって腫瘍が同定

 T2 - – 腫瘍が前立腺被膜内に限局 – –
T2a 腫瘍が片葉の半分以下
T2b 腫瘍が片葉の半分を超えて進展
T2c 腫瘍が両葉にまたがっている

 T3 - – 腫瘍が前立腺被膜を超えて進展 – –
T3a 腫瘍が片葉または両葉で被膜外進展
T3b 腫瘍が精嚢に浸潤

 T4  腫瘍が隣接構造物(膀胱、挙筋、骨盤壁)の1つ以上に固定、または浸潤

画像検査によるTMN病期分類に確実性はない

「T2cだと思っていたら、被膜外浸潤が疑われT3a」とされてしまい悲しい・・・などという話も聞きますが、TMN病期分類は、そう気にしなくても良いかもしれない、というのは・・
MRI画像検査で癌の分布がはっきりわかる、というわけではない。疑わしいとされても、それが癌かどうかわからないため生検があるのです。
造影CTも、リンパ節が膨らんでいる、というのはわかっても確定ではない。
骨シンチも画像診断の1つなのだが、実は異常が指摘されても、あとになって転移ではないと判明することも珍しくないので、診断そのものが誤りである可能性も考えたほうが良い。(リンパ節転移や骨転移は、ホルモン治療によって、その後縮小すれば転移であり、変化がなければ転移ではないとわかる)
 
これとは逆に「T2c」だと安心していたら、術後T3aとかT3bであった、と知らされることもある。それでは困るわけですが、MRI,CT,骨シンチなどの画像検査では、検出に限界があり、確実性はない、ということであり、僅かな被膜外浸潤は検出されない、と考えるべきでしょう。
 
TMN病期分類に確実性はない以上、検査による病期の診断結果よりも、担当医がPSA値の変化や悪性度から総合的に判断し、予想される癌の進行度から浸潤のリスクを想定して、それに対する治療をするほうが信頼できるのかもしれません。
T3までなら根治が可能です。T4であっても所属リンパ節に限られた転移であれば、治療法によっては根治が目指せます。

結局のところ・・リスク分類は不確かなもの

ここまで読んでいただいて、お気づきとは思いますが、
グリソンスコアは、絶対ではなく再評価されることがある。あるいは時間経過とともに変化するかもしれない。TMN病期分類も、画像検査の検出に限界があるため確実性はない。さらに、後述するがPSA値は癌の進行度を示すわけではない。・・・となると、これを元にしたリスク分類の診断そのものが不確かである。したがって診断結果をそのまま治療の選択に使うと「治療選択に失敗する可能性が一定確率ある」ということになる。結局のところ・・確かなものなど何もないのである。

病理医は英語で確かFragile 。しかし私がフラジャイルで思い出されるのは病理医ではなくStingの曲のFragile。この動画はStingが911テロで亡くなった友人に捧げた歌だと聞く。この場合のFragileは、はかないという意味だろうか

PSA

PSA値は、癌の悪性度を示すわけではない

リスク分類は、癌と確定された後の分類です。PSA検査で癌が疑われた時、10ng/mL以下だから低リスクの癌、あるいは20ng/mL以上あるから高悪性度の癌と考えるのは早合点です。PSA値と悪性度に直接の関連はありません。もしあなたのPSAが30や40を超えていたりすると、きっと癌が進行し転移までしているかも・・と肩を落とされるかもしれませんが、そうでもないのです。生検の結果GS7程度であればPSAが高くとも案外転移などないものです。逆にPSAが20以下でもGS8やGS9以上だと陽性率100%であるとか意外にも進行していたりしますから、PSA値だけで病期を想像するのは無意味です。

4~10ng/mL未満は前立腺がんが発見される確率は25~30%ですが、「まだ前立腺がんではない」とするものではなく、危険域にあると考えるべきです。もし前立腺がんが存在するならば、10ng/mL未満のうちに治療を開始した方が完治する可能性が高くなります。
PSA検査|アステラス製薬

※1 NCCNガイドライン

NCCNは、全米を代表とするがんセンターで結成されたガイドライン策定組織 NCCN(National Comprehensive Cancer Network)が作成し、年に 1 回以上改訂を行い、世界的に広く利用されているがん診療ガイドラインです。日本における癌治療でもこのガイドラインに準拠していると思われます。わかりにくいかもしれませんが、一度はじっくりと読んでみてください。
→NCCNガイドライン 日本語版 | 泌尿器がん

略字の意味は以下の通りです。
RP:Radical prostatectomy 根治的前立腺摘除術
PLND:Pelvic lymphnode dissection 骨盤リンパ節郭清術
RT:Radiation therapy 放射線療法
EBRT:External beam radiotherapy 放射線外照射療法
ADT:Androgen deprivation therapy アンドロゲン遮断療法

国立がん研究センター│病期と治療の選択

治療方法は、がんの進行の程度や体の状態などから検討します。
がんの進行の程度は、「病期(ステージ)」として分類します。
国立がん研究センター がん情報サービス│前立腺がん 治療
国立がん研究センター│グリソンスコア[PDF]


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すべての検査が終わり、その間に治療法も調べました。
自然と私にとっての進むべき道が見えてきました。

トリモダリティ体験記

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