癌の可能性を指摘されて、あるいは癌の告知を受け、ひどく落ち着かない日々を過ごされているかもしれません。何かに集中していれば忘れられるのだけれど、ふと手を休めたとたん「癌のこと」を考えてしまう。当時の私もそうでした。一番の心配は「転移が現れたりしないだろうか」、そして「根治するにはどうすれば良いのか」ですね。
おそらく家族は”摘出こそが癌を直す唯一の方法”と信じていますから、あなたがEDリスクや高い尿漏れリスクにさらされると知っても、手術で早く癌をとってほしいと切望されるに違いありません。
また医療に詳しい友人に相談した場合でもダヴィンチに否定的な意見を言うとも思えません。さらに、医師も普通に摘出手術を勧めてきますから、あなたが黙っていたら自動的に摘出手術を受けることになる。
医師が（勃起）神経温存の話しをした時、そんなものは切除して結構ですときっぱり奥様に言われた・・というのは前立腺癌によくある話です。しかしそれに否と言えない雰囲気ですから、医師との相談はあなた一人ですることをお勧めします。”ED*や尿漏れリスクより命が優先”という思考はわからないではないものの、所詮他人事だから言えること。尿漏れパッドをつけたままの生活は憂鬱だし、普段の排尿でも勃起神経が切除されてしまうと、縮じんだままで、しにくいと聞いていますから、神経温存は重要なことです。
＊ ED:Erectile Dysfunction┃勃起不全
Doctor X：私失敗しないので
ところで、TV朝日のドクターXをご存じだと思いますが、困難な手術を前に「私失敗しないので」のセリフは患者に大きな安心を与えてくれます。ドラマ中で”腫瘍の広がりを目で確認し、手術でそれをすべて取り除いた”などというシーンが時々あります。
癌の広がりがそんなにはっきりと目視できるのだろうかと疑問に思うものの、例えば胃がん、大腸がんなどでは内視鏡で腫瘍を直接確認できますから、腫瘍のある範囲よりもより大きく切除することで、癌を取り残すことなく安全に手術ができるように思える。
画像：テレビ朝日：ドクターX #3
前立腺全摘除術は、
切除マージンの安全域がもっとも小さい癌外科手術のひとつ
しかし前立腺癌の場合は、内視鏡で腫瘍そのものを観察することができない。また、手術は前立腺全体の摘出となるので安全のように思えるかもしれません。しかしながら、癌の悪性度によっては前立腺全体から外に少し腫瘍がはみだしている（被膜外浸潤）可能性もあります。
このような場合、他の消化器系の癌のように「腫瘍を含む範囲よりひとまわり大きく切除できるなら」癌を取り残すリスクを下げられることになる。しかし実際には前立腺に密着するように膀胱と直腸があるため、まさかそれらの一部を切除するわけにもいきませんから、より大きな範囲を切除することは無理であり、ぎりぎりのラインで前立腺全体を摘出せざるおえない。
次の画像をご覧ください、前立腺（Prostate）はこのように他の臓器に挟まれている状態で、このなかから前立腺を尿道ごと切り取るのが摘出手術です。やっかいな手術であることがおわかりでしょうか。
画像：Accuray CyberKnife Prostate Cancer Animation
Bladder：膀胱 Prostate：前立腺 Tumor：腫瘍 Urethra：尿道 Rectum：直腸
また、医師は被膜外に浸潤した癌を目で確認できるわけではないため、前立腺をそっくり摘出したからといって、「癌をすべて取り除けたかどうかはわからない・・つまり全摘出＝根治とは限らない というのが現実です。
※ 前立腺全摘除術は、切除マージンの安全域がもっとも小さい癌外科手術のひとつとされます。
摘出こそが癌を直す唯一の方法、に疑問を持つこと
EDや尿漏れのリスクなどを覚悟の上で手術を受けるのだから・・つまり大きな痛みを伴うのだから良い結果が得られるはずと思いがちですが、そうとは限りません。トレードオフの関係にはないのです。早く治療を開始しなくてはと焦っているとは思いますが、摘出手術で良いのか、あるいは他の治療法が良いのか、冷静な判断が必要な時です。
幸いなことに前立腺がんは、ほとんどの場合その進行はゆっくりしているので、
癌が発見されたらただちに治療を開始しなければまずい、という方はごく希です。ほとんど（99%以上というくらいの）の方は、どんな治療を受けるか、あるいは生検をするかどうかの判断を、少なくとも１、２ヶ月先送りしたくらいでは”根治性に何も影響は出ない”と考えて大丈夫です。
もし、医師に治療選択の決断を急がされたとしたら、それは患者の病状を考えてではなく、病院側のなんらかの都合かもしれないと考えた方が良い。
それでは・・
医師は、あなたが根治するための道筋を示してくれるのか？
医師に、「根治できますか？」と尋ねても、次のような理由で明快な答えは得られない。答えはNo、
PSA値
PSAの基準値は４です。それならPSAが５とか８くらいでも根治できそうな気がする。でも２０とか３０を超えるレベルだと根治は難しいのではないか？。あなたは、こう思われたのではないでしょうか。
・・しかしながらPSA値は、低いほうが癌が小さい場合が多く治療しやすいという傾向はありますが、PSA値は根治できるかどうかの指標にはならないのです。
実際にPSA10以下でも、非常に悪性度が高い場合は少ないながら再発し根治できない方もいます。その一方でPSA40や50以上でも、すんなり根治できた方も少なくないのです。
癌の広がりは不明
癌の悪性度はグリソンスコアで表されます。悪性度が高いほど、癌が外に広がりやすい、という傾向はあるものの、MRIやCT、骨シンチなどの画像検査では、小さな転移や前立腺の外への浸潤の様子などは、映るとは限らない。つまり画像検査の結果にに確実性はないと考えてください。
さらに治療法によっても・・
ダビンチによる摘出や、放射線という治療法によっても根治の可能性が変わってくるわけですから、不確定要素が多すぎて、こうすれば治るとは答えられないわけです。
では、医師の勧める治療法に合理性があるのか、について考えてみると
普通に考えれば、患者の利益を優先した治療法を提案してくれそうである、しかしながら例外もあると考えた方が良い。たとえば、医師が他院に優れた治療法があるのを知っていたとしても、それを患者に伝える医師はそう多くはない。
自分の勤務する病院に多額の投資をした最先端の治療システムが導入されていると仮定したらどうでしょう。科の責任者であったなら・・多くの場合自院の治療を勧めるのではないかと思われる。一度、ダビンチの損益分岐点を調べて見ると良い。したがってこれも答えは、これもNo、
手術１回当たりの病院の平均収入を100万円程度と想定すると、「ダヴィンチ」最上位機種で損益分岐点を達成するには、購入価格、メンテナンス費用、消耗品代、および外科医報酬を考慮すると年間121－195件の手術を行う必要があります。低価格帯のモデルＸでは86－148件の手術で損益分岐点に達っします。
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泌尿器科の担当医は、まず摘出手術を勧めるのはなぜか・・
泌尿器のがんには、前立腺がん以外にも、膀胱がん、腎がん、尿管がん、精巣腫瘍 などがありますが、いずれも治療法の中心は摘出手術です。したがって多くの泌尿器医師は、まず「摘出手術」から考える、というのがデファクトスタンダードではないかと思われます。
また泌尿器科医は癌以外の治療もするわけですから多忙です。優秀な医師であっても前立腺癌における他科の治療である放射線（しかも外照射、内照射とも多様な選択肢がある）の詳しい内容までは知らないかもしれない。つまり泌尿器科医は摘出手術には詳しくても、多様な放射線治療には詳しくない、と考えたほうがいい。
結局のところは、自分で治療法を探す以外に手はない
それではどうするか、
セカンドオピニオンで他院の先生の意見を聞くのも良いでしょう、しかし担当医に摘出手術を勧められているのなら、他院の泌尿器科の先生にセカンドオピニオンを求めても、「およそ肯定的な意見を返してくるだけであり」あまり意味はない。この場合は他院の放射線治療医の先生に意見を求めたほうが、より広い視点で治療についての話が聞けるかもしれない。
参照：>>セカンドオピニオン
参照：>>治療の選択・患者の権利
インターネット上の多くの情報も参考になるはずですが、現在ではGoogleの方針で”医療、健康”に関するキーワード、例えば”前立腺癌”などでは、医療機関、製薬会社以外の情報がフィルタリングされて上位に表示されにくくなっている。その医療機関の情報は、自院で可能な治療のメニューを提示しているようなものです。自院で放射線治療とダビンチの手術を行っている場合などは、どちらの治療法も同程度の根治性とする事が多いので、あまり参考にならないかもしれない。
それでも、多くの治療法や、病院の記事などを自分で分析する作業を繰り返していると、しだいにどれが確からしい情報なのかがわかってきます。このサイトでも、そのための基礎的な知識を含む情報をたくさん詰めこんであります。
最後に２つ。
放射線外照射は高精度、ミリ単位で照射できる
放射線治療システムは自体は非常に高精度であることは確かでしょう。しかしながら照射を受ける人の前立腺は直腸内のガスや膀胱内の尿などの影響のため位置が動き易いと考えられます。動き易い臓器の位置を確かめるため、システムに内蔵するCTやレントゲンなどで撮影してから照射するわけですが、この時のタイムラグによっては照射精度も低下するはずです。システム自体は高精度であっても、それがそのまま治療精度に反映されるわけではない。重粒子線にしても同様です。
「ミリ単位で照射」をそのまま信じてはいけない。
摘出手術であればチャンスは２度！は「ま・や・か・し」
泌尿器科医は「摘出手術であれば、再発しても放射線治療が受けられるが、放射線治療は１度しか受けられないので後がない」と言いますが、それをそのまま信じてはいけない・・・詳しくは本文で
また、再発したら、再度それを取り除けば良いのではないか？と思われるかもしれません。摘出手術における再発は、癌のわずかな取り残しが主な原因なのですが、画像検査でそれを見つけるのはほぼ無理であるため、再手術は困難です。たぶんこのへんだろう、で救済放射線治療が行われますがその成功率は50%程度。また再発した方の精神的なダメージは告知以上に大きいとも聞いています。
再発させない治療
もし再発したらこうする・・ではなく、どうしたら再発しないのかを考える。つまり治療する前の段階で、最も再発しくい治療であるかどうかを判断基準としてください。根治を目指すならこれ以外にありません。
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