癌など手術で切るに限る? – 前立腺全摘

どの治療法を選択するか

「手術療法と放射線療法の治療成績は同程度」という説明を受けなかっただろうか、しかしそれは「どちらが優れているか一概には言えない」ということ。

同じ治療法であっても、医療機関ごとに技量差があるので優劣はある。したがって治療法と医療機関をセットで考えないと比較はできない。医師から特定の治療法を勧められた場合でも、その病院の都合もあるかもしれないと考えると治療法の選択は慎重にならざるを得ない。「治療成績は同等だから患者さんの意思で決めてください」と言えば患者ファーストのようで聞こえは良いのだが「お約束のフレーズ」のようだ。それを鵜呑みにしてはいけない・・

がんと知らされたあと、担当医から、この病院でできない治療も含めて、矢継ぎ早に多くの治療法の説明を受けた。前立腺癌治療の選択肢は非常に多い。


迷い:どの治療法を選ぶかが決まらないうちはなんとも落ち着かない、先がみえないという不安からだ。このふわふわした気持ちがずっと続くかと思うと、いっそ考えるのをやめて医者に言われるまま切ろうか、という考えも浮かぶ。そうすればもうあれこれ考えなくて済むから。

全摘手術

癌と聞いて、まっ先に思い浮かんだのは「手術によって摘出できる病期なんだろうか?」ということ。もし、小さな癌なら摘出してしまえば良いだけ、それですべて済むと思いました。

担当医からは、全摘手術にはこのようなメリットがあると説明されました

  • 手術では摘出した組織の病理診断によって、生検や画像診断よりも正確に進行度や悪性度を知ることができる。
  • 通常、摘出手術と同時に行われる骨盤内リンパ節郭清(※)によってリンパ節転移の有無が確認できる。
  • もし、手術後再発した場合でも放射線治療が受けられるので、チャンスは2度ある。しかし、初回治療に放射線を選んだ場合には再発時に、放射線再照射はできない。
  • 手術によって癌を取り切れれば再発はしない、手術は最も確実な治療法である

※リンパ節郭清:リンパ節を切除すること、根治性を向上させるために必要とされ30個以上ものリンパを取り除くことが多いが医療機関によってその実施状況は異なる

そして、手術には大きく分けて開放手術とロボット支援手術の2つがある、詳しく説明すると

ミニマム創手術(小切開腹腔鏡補助下 前立腺全摘術)

従来の開放手術よりも切開創を小さく(6cm程度)して、腹腔鏡補助下で行う開腹手術。このミニマム創は技術的に難しいのですが、ハイビジョン腹腔鏡を使った拡大視により精密な手術ができる。これにより出血は少なく輸血を行う事は殆どない。男性機能に関わる勃起神経を温存することもできる。開放手術よりは身体への負担は軽いが、尿もれが起きる可能性があるのは全摘手術に共通する問題。

拡大前立腺全摘+拡大リンパ節郭清
この病院では、高リスク患者(ハイリスク症例)に対しては根治性の向上を目指すため、通常の手術より少し広い範囲を切除する「拡大前立腺全摘術 + 拡大リンパ節 郭清」を勧めている。これを聞いて、癌を含む前立腺をより広範囲に摘出し、リンパもより多く切除するのだからするのだから安心だと思った。
それにプラスして勃起神経を温存すれば理想的だと思ったのだが・・・よく話を聞くとそれは無理とわかった。なぜなら、神経温存と言うから、なんとなく数本の紐のようなものを残すのかと思っていたが、そうではなく男性機能に関わる勃起神経は前立腺をぴったり包むように存在する。しかし拡大前立腺全摘術ではそれを完全に含んだ領域を切除することであるため、その温存はできないことになる。私が勧められたのはこの手術。

ロボット支援手術(da Vinci)

従来の「腹腔鏡手術」は、傷の大きさを最小限に抑え、術後の回復期間も短いが、低侵襲の腹腔鏡手術を実現するには、医師の繊細なスキルが必要とされた。このため治療は日本や韓国がリードしてきたが、海外ではその難易度から一般的とは言えない状況だった。
そこに登場したのがダビンチで、難易度の高い腹腔鏡手術の際の自由度が格段に向上し、手術の正確さを上げることができる。ダヴィンチ(da Vinci)による全摘は傷が小さく、一般的には機能の温存に優れているとされ、身体への負担が比較的少ないとされる。

画像:da Vinci Xi – Surgical System│Acibadem International
しかし、肝心の根治性は、開腹手術に比べて格段に良いというわけではない。ロボット支援による手術でも、摘出するのは前立腺と精嚢であり手術の内容自体は開放手術と変わらないのだが、リンパ節郭清の実施が不十分であると思われる医療機関もあると聞く。私の癌の場合には・・あまりお勧めできないが「ダヴィンチがご希望ならいつでも紹介状を書きます」と言われました。・・そう言われたらこの手術の選択肢は私にとって「ない」と同じでした。

手術ならチャンスは2度、切ってすっきりさせましょう!

多くの方は、先生の「手術ならチャンスは2度ある」、「切ってすっきりさせましょう」という言葉に同意されているようです。その気持はとてもわかる。治療法を考えるだけでも憂鬱になるし、いっそ切ると決めてしまえば楽になるとも思えるからです、しかし私は手術をすべきかどうか迷いに迷いました。

治療の選択・患者の権利
患者には、自分の治療法について自由に決定を行う権利があり、この権利を行使する前提として、必要な情報を得る権利を有しています。つまり医師は治療法に関して公平で十分な説明を行うべきですが、現実にはそれがなされぬまま治療の選択を迫られることもある。
 
診察時間が限られているということもあるが、前立腺癌の治療法は非常に多いため、医師も専門分野以外の治療法は良く知らないと考えたほうが良い。したがって自分の命を守るためには、事前に十分に調べた上で担当医と相談するほかありません。
もし、医師の説明が不十分で、よくわからぬまま治療を許諾したのであれば、それは真の許諾ではありませんから、その治療予定を取り消すことも患者の正当な権利です。

 


前立腺癌の手術療法について

前立腺癌の全摘手術について

前立腺がんの疑いが指摘された時、前立腺が正確にどこにあるのか、どんな働きをしているのかも知りませんでした。膀胱のあたりにある小さな臓器くらいの認識でしたから、簡単に切除すれば終わりと思っていました。ところが調べてみるとそうでもない・・

手術ではどこを摘出するのか
前立腺は膀胱の下にある「栗の実のような形をした臓器」で、その中心を尿道が通っており、その尿道は陰茎につながっています。摘出手術では前立腺を尿道ごと切除し、膀胱側と陰茎に繋がる尿道を吻合(直結して縫う)します。この時、前立腺に繋がっている精嚢、及び前立腺をぴったり包むように左右に存在する勃起神経も同時に切除されてしまうため、男性機能のほとんどが失われます。
前立腺を摘出してしまうので前立腺肥大などによる排尿障害が解消されるというメリットがありますが、前立腺の前後には排尿をコントロール尿道括約筋があり、手術ではそれらの一部が切り取られてしまうため、尿が漏れやすくなるという欠点もあります。
 
※ 手術ではどこを摘出するのか →Google画像検索:前立腺全摘術

前立腺は体の奥にあり、全摘では普通骨盤内リンパ節の切除(リンパ節郭清)も同時に行われますから、前立腺は小さな臓器であってもその摘出は難易度の高い手術だとされており、体の負担も軽くありません。全摘手術には、現在主流となっているダヴィンチ以外にも、ミニマム創、ミニマム創の応用(ロボサージャン、東京医科歯科大)などがあります。通常の全摘(開放手術)や腹腔鏡手術もありますが、開放手術はミニマム創へ、腹腔鏡はダヴィンチへと進化したため今それらを積極的に選ぶ理由はないと思います。

癌は摘出に限る?
いや、摘出するに限らない..かもしれない

”癌を取りきれさえすれば再発はしない”

高リスクであっても、前立腺癌の手術療法によって根治(完治)は可能です。癌を取りきれさえすれば再発はしない、この点が手術の最大の魅力だと説明されました。その通り”取りきれさえすれば再発はしない”は事実です。
癌を体から取り去ってしまうと聞けば誰もが完治を期待します。癌が小さく限局していれば期待通りになるかもしれません。しかし、この言葉を良く聞くと『癌を取りきれさえすれば』という仮定での話ということにお気づきでしょうか。

前立腺に癌があって、それをそっくり取り除くのだから確実だと思われるでしょうが、前立腺がんでは、手術によって”私の癌は取り切れるのだろうか”という単純なことの予測がとても難しいようです。
事実、私は担当医に、これまでの検査結果から私が手術をした場合、取り切れる可能性はどの程度ですかと尋ねたところ、
「予測はできない」と言われました。
画像検査で癌の分布がはっきりとわかる、というわけではありません、また手術中に直接がん細胞が目視できるわけでもありませんから、結局見えないものを切除しなくてはいけないわけで、それに確実性を望むのが無理
というものでしょう。
 
それでも「癌は手術で取ってしまうに限る」と考える方は多いようで、現在、前立腺癌治療で最も多く行われている治療は「手術療法」です。体の中から癌そのものを取り除いたほうが「すっきりする」という精神面でのプラスもあるでしょう。しかし、それがある種の「賭け」であることを胸の奥にしまっておく必要がありそうです。

摘出した組織の病理診断で正確な悪性度や進行度がわかるが・・

「癌は小さく限局している」とされていても、
前立腺がんは多発性とされますから、生検ではわからなかった場所に腫瘍が存在する可能性もありますが、摘出によって、正確な癌の広がりがわかり、摘出した組織の病理診断で悪性度(グリソンスコア)も再評価されます。また、リンパ節郭清後の病理診断でリンパ節への転移があったかどうかなど、組織の正確な診断ができることは事実です。
しかしこれらの「正確な悪性度や進行度」がわかるのは、手術が終わったあとでのことであり、その診断を初回治療に活かすことができない。活かせるのは再発した場合くらいで、手術の内容を検証し、救済治療が有効かどうかの検討材料にはなる。
また、手術前のMRIによる画像診断では、確かな癌の大きさや僅かな皮膜外浸潤まではわかりませんから「事前の診断では限局がん」と言われても、術後に病期が見直されたり、浸潤があったと知らされる可能性も少なくありません。
その場合は「癌の病巣を取りきれた」というのが幻想になるかもしれません。再発への恐れから「神経を温存せず摘出」した場合でも同様です。取り切れるという確実性はありませんから、単純に”限局がんと診断されたので切れば治る”とは限らないというのも事実です。

手術を第一候補と考えている多くの方にとっては、まるで「おどし」のような内容に思えるかもしれませんが、私も手術を第一候補と考え、医師から話を聞いたり調べました。しかし前立腺癌を、それを包む前立腺ごと切り取るのだから確実のように思えても、目に見えない髪の毛の先ほどの癌細胞が切除範囲の外側に出ていて、それを取り残してしまうこともある。目に見えないものを確実に除去できるのか…それは誰にもわからない、ということなのだと思います。
但し、これらは主に高リスクあるいは高悪性度の腫瘍に対して言えることで、中間リスクで、癌が小さいとされているなら「癌の病巣を取りきれる可能性も低くない」のかもしれません。

断端陽性率 癌の病巣が取りきれなかった可能性

術後、病理の組織診断によって取りきれたかどうかが判明します。断端陰性なら良好、断端陽性とされた場合は「取り残しの可能性がある」ということになり、断端陽性と診断された方の約半数に再発が見込まれると聞いています。ただし、断端陰性であっても再発が起きることもあります。
全手術患者のうちの断端陽性の患者比率を断端陽性率(%)と言い、これが低いほど良いわけですが、手術療法では「拡大前立腺全摘術」によってそのリスクを下げることができます。しかしそれには限界があり経験豊富な医師であっても、一定の比率で再発患者を出してしまうのは、やむを得ないことなのでしょう。
しかし、特に高リスクの場合には、その「やむを得ない」に自分が該当する可能性が低くないことを考えないではいられません。中間リスクでも安心とは言えないでしょう。低リスクはどうかと言えば、最近は治療をしないで経過観察をするアクティブサーベーランスが望ましいという流れであり、”手術という選択肢は不要”でいいと思います。

”手術の場合、代表的な合併症に「尿もれ」がある”

摘出手術では前立腺を切除し、膀胱を陰茎に繋がる尿道と吻合しますが、その付近には排尿に関わる筋肉がありますから、どうしても尿漏れの問題が起きてきます。これは起こる可能性がある・・というレベルではなく、「尿もれ」は起きるが、その程度は患者ごとに差があり、術者によっても差が出ます。退院時に良くなっている方から改善するまでに数ヶ月を要する方、さらに、少数ながら漏れがずっと止まらない方までいます。

少数ながら漏れがずっと止まらない方の救済

ずっと「おむつ」と言う方もいらっしゃいますが、それではあまりに辛いですね。より積極的に手術によって人工尿道括約筋を埋め込み、体内で尿道に巻きつけたカフ呼ばれる人工括約筋で尿漏れを防ぎ、陰嚢内に設けたスイッチによってそれを開き排尿するという方法もあります。このシステムの特徴は裸になっても見た目にはわからないことですが、完全に失禁が抑えられないこともあること、手術後から5-10年の間に20-30%程度の方に再手術が必要になるという報告もありますが、勧められるべきものだと思います。→ 東京医科歯科大学|人工尿道括約筋

手術ならチャンスは2度!?

全摘出手術を受けた場合には、もし再発が起きた場合でも救済放射線治療を受けることができるが、最初に放射線治療をしてしまうと、再発した場合に同じ場所に再度放射線を照射することはできない、また組織が癒着してしまい手術は困難になるため、打つ手がない(※)。手術のメリットとして医師からそう説明されるかもしれない。
これも事実ではあるのだが・・再発時の救済放射線治療、これをサルベージ照射と言いますが、その照射線量は最初に放射線治療を選んだ場合(およそ78~80gy)に比べると、ずっと低い線量(66~70gy程度)しか照射できないため、通常の放射線治療(IMRT)と同程度の根治性が望めるわけではありません。
 
※ 実際には放射線外照射治療(IMRT)後の再発に対しても、救済小線源治療や摘出手術も行われていますが、限られた病院でしか実施していません。また、小線源治療後の再発においても局所(前立腺)ではなく、所属リンパ節への転移が原因であれば局所を除いた所属リンパ節へのVMATによる照射を行う病院もあります、ただしいずれも難しい治療であることは確かです。

ダヴィンチ(da Vinci)による全摘について

手術は確実にロボット支援の方向に向かっている

小切開手術(ミニマム創)が医師の高い技量を必要とするのに対し、ロボット支援手術の術者の養成期間は短くて済むとされています。「開放手術は難しくてできないがこのロボットならできる」と言ったセンセイもいるくらいで、手術は確実にロボット支援の方向に向かっていると思われます。また最先端技術であるということも、日本人に対して訴求力があり、この方向を後押ししているように思います。

根治性という点で開放手術より優位であるとは立証されていない

しかしながら、担当医によれば「ダヴィンチのメリットは患者よりも医師側にある」という話でした。習得が容易で手術時の医師の負担も軽くなるのが医師側のメリット。患者側のメリットは、ダヴィンチ(da Vinci)は開放手術より低侵襲であるとされることですが、熟練した術者でないと良い成績は望めないばかりでなく、根治性という点で開腹手術に対して優位であるとは立証されていないことから、メリットはそう多くない、ということを言ったのでしょう。

ダヴィンチ(da Vinci)が急速に普及している
この手術は、体に差し込まれたロボット鉗子を遠隔操作で動かします。鉗子は非常に細かい動作もできるようですが、視覚に頼る手術であり、従来の手術であればメスの触覚が術者に伝わるのだが、それがないという難しさがあると聞きます。
 
また、非常に多くの症例をこなさないと高い根治性は得られないとする報告もあり、現状ではロボット支援手術の場合でも、従来の手術と同様に、医師の技量差、症例数によって治療成績には大きな開きがあると考えるのが自然です。
 
ロボット支援手術ではガスで体内に圧力をかけるため出血が少ないということもメリットとして挙げられています。これは逆に、精密な手術を行えなかったとしても、ひどい出血には至らないため、医師から見ると手術の難易度が下がったかのように感じられ、たとえ医師の技量が低くとも手術自体は完了できる、という医師側のメリットでもあります。ロボット支援手術が急速に普及している段階です、経験の少ない医師に当たる可能性もありますから、十分にご注意ください。

年間約120例 前立腺全摘除術 聖路加国際病院

ロボット支援手術がどうしても気になるのであれば、聖路加国際病院 服部 一紀先生を訪ねてみると良いかもしれない。

当科におけるロボット支援前立腺全摘術の特色は、まず高リスク<の場合でも、積極的にロボット手術を行っていることです。拡大リンパ節郭清(広い範囲のリンパ節を前立腺と一緒に摘出して根治性を高めること)や必要に応じて拡大切除をすることにより完治を目指します。
→ 泌尿器科 – 受診案内 – 聖路加国際病院
→ ロボット手術センター – 受診案内 – 聖路加国際病院

da Vinci Xiの説明 名鉄病院

名鉄病院のda Vinciの説明は、なかなか詳しくて良いと思う、ただし、名鉄病院の実績は調べていないので、お勧めしているわけではありません。

平成 28年 6月 4日、更に質の高い手術が可能となる最新のアメリカ合衆国インチュイティブ社が開発した 手術支援ロボットダヴィンチ ( da Vinci Xi ) を導入
→ 名鉄病院|da Vinci Xi 導入 

ダヴィンチは未来の手術を担う技術

ロボット支援手術は前立腺癌治療において真っ先に勧められる場合が多いようで、今後ともこの流れは変わらない、あるいは加速すると思われます。我々日本人の多くが「最先端のロボット」と聞けば、高精度で完璧というイメージを持たれるでしょうが、摘出する内容は従来の手術もロボットも同じですから、治療成績はその医師の技量しだいということも今まで通りです。
私は、現段階では根治性という点においてロボット支援手術をやや否定的に捉えています。ただし今後、ロボット技術の進化とAIによる支援、術者の熟練などにより、将来的には根治性においても従来の手術に比べて格段に優位であるという時が来ると思っています。


手術療法に続いて・・
・・・
放射線療法の説明です。

トリモダリティ体験記

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